营养性巨幼红细胞性贫血

营养性巨幼红细胞性贫血病因

　　(1)有关叶酸及维生素B12

的一些问题 肝、肾、坚果、新鲜绿叶与黄叶蔬菜、豆类、柠檬、柑桔及酱果中均富有叶酸，肝中含量最高，约300μg·100g-1 ，其他肉类食物、新鲜蔬菜，谷类约含10～100μg·kg-1，人乳及巴氏消毒牛乳中叶酸含量仅3.5μg·kg-1，羊乳仅0.6μg·kg-1。煮沸或罐制能使叶酸含量降低50～95%。孕妇常见轻度叶酸盐缺乏，但不论足月儿或早产儿，其脐血血清叶酸盐浓度的均值较母血高2倍以上。足月儿生后，血清叶酸盐浓度迅速下降，至8周时已明显降低，早产儿更甚。.体内贮存量一般可供一个月的需用，缺乏4个月后，才出现贫血。1972年WHO科学小组推荐每天叶酸需要量0～6个月为40～50μg。7～12个月120μg，1～12岁200μg，13岁以上400μg，妊娠期800μg，哺乳期600μg。

　　维生素B12在动物性食物如肝、肾、肉类、贝壳类动物及家禽等中含量丰富，其中尤以肝内含量最多(1μg·g-1)，蛋及奶中含量较少，蛋3.13μg·100g-1 ，人乳0.11μg·100g-1 ，牛乳0.36μg·100g-1 。植物类食物中几乎不含维生素B12。维生素B12除在碱性状态下外，一般不被烹调破坏。维生素B12可通过胎盘传给胎儿。正常新生儿储存于肝内的维生素B12，共约为20～25μg。如孕妇于妊娠期间缺乏维生素B12，则新生儿肝内的储存量明显减少，甚至可低至2～4μg。母亲于维生素B12缺乏时，乳中含量亦降低。由于每日排泄量甚少，所以储存量很少于1年内耗尽。成人体内维生素B12储存量约3～6mg，如不进入维生素B12，储存量大约可供造血3～5年。当储存少于5～19%时，可出现巨幼红细胞性贫血。1972年WHO科学小组推荐维生素B每天的需要量0～12个月为0.3μg，1～3岁0.9μ;g，4～9岁1.5μg，10岁以上2μg.，妊娠期3.0μg，哺乳期2，5μg。

　　(2)引起维生素B12及/或叶酸缺乏的原因

　　①摄入不足：

A。如母亲饮食单调，缺乏肉类及蔬菜者，其乳汁中维生素B12及叶酸盐含量减少，婴儿以此长期喂养，不加辅食，则易发生维生素B12及叶酸盐缺乏。B.长期主食奶粉或煮沸后牛乳或以羊乳喂养者，易得叶酸盐缺乏;C。长期偏食，一般见于年长儿及成人。

　　②需要增加;

婴儿尤其早产儿生成发育快，需要量多。婴儿期饮食能勉强维持维生素B12及叶酸盐的需要。孕妇及哺乳期需要量增加，如摄入不足则易导致二者的缺乏。

　　③疾病因素;

感染、疟疾及慢性溶血时，需要量增加，感染又影响吸收。

　　④维生素C缺乏;

维生素C缺乏时，不能使叶酸变为具有活性的四氢叶酸(tetrahydrofolic acid，THFA)。叶酸能代替维生素C参与酪氨酸代谢，当维生素C缺乏时，可引起机体对叶酸的需要量增加，造成叶酸不足。

　　（3）发病机理

　　叶酸和维生素B12均为细胞核内DNA合成的必需物质。细胞的增殖分裂，关键是DNA的复制和加倍。DNA是由2条多核苷酸链组成，其基本单位是由4种不同的碱基单核苷酸组成的聚合体，四种碱基为腺嘌呤、鸟嘌呤、胸腺嘧啶和胞嘧啶。

　　叶酸在肝内经二氢叶酸还原酶的作用，变为具有活性的THFA。THFA是体内转移一碳基团的辅酶。这些基团来自一些氨基酸的分解代谢和甲酸等化合物，可连接在THFA的分子上，并可转移至其它中间代谢物上，参与核酸等重要化合物的合成。如参与嘌呤的合成、嘧啶的生物合成、氨基酸的转化以及甲酸盐的生成和利用。

　　维生素B12在人体主要参与四个重要代谢反应：①使无活性的甲基THFA变为有活性的THFA，提高了叶酸利用率;②促进叶酸进入细胞内;③参与脱氧胸腺嘧啶核苷酸的生成。由上可见，维生素B12缺乏是通过叶酸代谢障碍，引起DNA合成失常，故其引起贫血的临床表现和形态学变化，难与叶酸缺乏引起的贫血区别。这说明为什么维生素B12可使叶酸缺乏的贫血好转，以及大量叶酸能改变维生素B12缺乏的血液学变化的现象;④维生素B12能促使脂肪代谢产物参与三羧酸循环，这一作用与神经髓鞘中脂蛋白的形成有关，因而能保持中枢和外周有髓鞘的神经纤维的完整功能。维生素B12缺乏时，上述神经纤维发生病变，因而出现精神神经症状。因叶酸不参与此代谢。不能改变维生素B12缺乏所致的神经系统损害。叶酸增加造血细胞对维生素B12的利用，故可加剧神经系统的症状。

　　营养性巨幼红细胞性贫血鉴别

　　1、脑发育不全

多于出生后即出现发育迟缓除神经系统症状外，尚有智力低下，无贫血表现，用维生素B12治疗后神经症状无改善。

　　2、慢性肝病性巨幼红细胞性贫血

由于慢性肝病，可能有维生素B12和叶酸代谢和贮存发生障碍，此种贫血，常伴有慢性肝功损害，肝、脾明显肿大及门脉高压、腹水等。

　　3、红白血病的红血期

血像中有核红细胞增多，其治疗和予后均与营养性巨幼红细胞性贫血不同。

　　一、临床表现

　　起病缓慢，多见于婴幼儿、尤其是2岁以内小儿。叶酸缺乏者4～7个月发病、而维生素B12缺乏者则在6个月以后发病。其中单纯用母乳喂养又不加辅食者占绝大多数。

　　主要临床表现如下：

　　1、一般表现

多呈虚胖体型或轻度浮肿，毛发稀疏、发黄，偶见皮肤出血点。

　　2、贫血表现

轻度或中度贫血占大多数，面色腊黄、疲乏无力。因贫血而引起骨髓外造血反应，且呈三系减少现象，故常伴有肝、脾、淋巴结肿大。

　　3、精神神经症状

表情呆滞、嗜睡、对外界反应迟钝、少哭或不哭、智力发育和动作发育落后、甚至倒退，如原来已会认人、会爬等，病后又都不会，此外尚有不协调和不自主的动作，肢体、头、舌甚至全身震颤、肌张力增强，腱反射亢进，踝阵挛阳性，浅反射消失，甚至抽搐。

　　4、消化系统症状：有食欲不振、舌炎、舌下溃疡、腹泻等。

　　二、诊断

　　经诊断为本病后，最好能明确系维生素B12缺乏或叶酸缺乏。如不能进行上述特殊试验时，可进行治疗性诊断。患者必须无明显感染、肾脏无恶性疾病，不进含叶酸盐高的食物如肉类、内脏、新鲜绿叶或黄叶蔬菜及果汁，每日给予维生素B121～5μg肌注或叶酸50～100μg口服，如应用上述维生素之一后，网织红细胞迅速上升，即证明为该物质缺乏。

　　小儿营养性巨幼红细胞性贫血最易与有明显神经系统症状的营养性混合性贫血相混淆。营养性混合性贫血时，红细胞大小不均相差悬殊，大红细胞中央苍白区增大，骨髓象中同时具有幼红细胞及粒细胞的巨幼变及幼红细胞中因缺铁而引起的血红蛋白形成不足现象。

　营养性巨幼红细胞性贫血并发症

　铁缺乏是本病常见并发症，特别是在有效治疗过程中，由于造血水平提高，耗铁量增多而呈现“混合性贫血”。

　　营养性巨幼红细胞性贫血检查

　　1、血常规

　　红细胞较少，中央淡染区不明显、染色较深、轻度大小不均，偶见幼红细胞，可见嗜多色性及嗜硷性点彩红细胞，也可见豪一周氏小体及卡波氏环。白细胞数稍低。

　　2、骨髓像

　　骨髓增生活跃，以红细胞增生为主，粒、红比例正常或倒置。红细胞系体积均大。

　　3、血生化检查

　　1）血清维生素B12含量测定，正常值为200-800pg/ml。如〈100pg/ml提示维生素B12缺乏。

　　2）血清叶酸含量测定，正常值为5-6ng/ml。叶酸缺乏。

营养性巨幼红细胞性贫血一般治疗

　　一、西医治疗

　　主要应用维生素B12，100μg/次 每周肌注2次，连续2-4周，直至网织红细胞正常、且能配合添加辅食为止。对叶酸缺乏者。口服叶酸5mg每日3次，连用2周后，可改每日1次。维生素C能促进叶酸的利用，可同时口服，以提高疗效。目前主张维生素B12和叶酸联合应用，再加服维生素C，可提高疗效。

营养性巨幼红细胞性贫血辨证论治

　　二.中医治疗

　　(1)心脾两虚型

证候：面色苍白、疲乏无力，食少纳呆、腹胀便溏，心悸怔忡、少眠多梦，口干舌痛，舌质红、干、少苔或无苔，脉细数。

　　证候分析：脾为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱不能运化水谷精微，不能化生气血，血虚不能荣养肌肤而见面色苍白;脾主肌肉四肢，脾虚则疲乏无力;脾虚不能纳谷消食，而见食少纳呆、腹胀便清。水谷精微化生不足，不能奉心化赤而为血，致使心血亏虚，心失所养则心神不安，故心悸怔忡，少眠多梦;舌为心之苗，心血亏虚，心火上炎，灼炙舌津，故舌红无苔而口干舌痛。脉细数为心脾气阴两虚之征。

　　方药：归脾汤加减。方为：黄芪、党参、白术、炒枣仁、当归、龙眼肉、熟地，白芍、五味子、甘草。方中黄芪、党参、白术、甘草甘温健脾益气：当归、白芍、熟地、龙眼肉滋阴养血;枣仁养血安神;五味子酸甘化阴。若阴虚火旺明显者，可加丹皮、白薇、生地，以凉血熄火。脾虚不运、食少便溏、腹胀明显者，可加砂仁、陈皮、木香、焦三仙，以健脾理气。

　　(2)气血两虚型

证候：疲乏无力，面色苍白，头晕耳鸣，眼花、心悸，肌肤甲错，头发稀疏枯槁，月经失调，经量过少，舌质淡或质红无苔，或镜面舌，脉细数无力。

　　证候分析：气血亏虚不能荣养四肢则感疲乏无力;营血不能荣养肌肤则面色苍白;不能上荣脑髓而见头晕眼花耳鸣，头发稀疏枯槁;血虚肌肤失养，而致血虚风燥，故肌肤甲错;气虚不能摄血，血虚经源枯竭，而见月经不调，经量过少。气血双亏，舌质不得孺养，舌苔逐渐脱落，新苔不能续生，故舌质淡或质红，无苔或呈镜面舌。脉细数无力为气血两虚之征。

　　方药：八珍汤加减。方为：党参、白术、茯苓、甘草、当归、熟地。白芍、大枣、陈皮。方中党参、白术、茯苓、甘草、陈皮，益气补脾;当归、熟地、白芍，补血养血;大枣健脾补血调和营卫。若血虚明显而现阴虚证者，加生地、枸杞子，以滋阴生血;气虚明显者，可加黄芪;肌肤甲错明显伴痒者，可加赤芍、浮萍、防风，以凉血活血驱风。

　　(3)脾肾两虚型

证候：头晕耳呜、心悸气促、腰酸腿软、畏寒肢冷。腹胀便溏、尿频、夜尿多或下肢麻木不仁，舌质淡、苔薄或无苔，脉沉细。

　　证候分析：肾主骨，腰为肾之府，肾气不足则腰膝酸软、尿频、夜尿多;肾为原阳之本，阳虚火弱不能温煦五脏六腑、四肢百骸，故畏寒肢冷;脾阳虚衰，不能运化水谷精微，而见腹胀便溏;气血亏虚日久，不能上荣脑髓，则头晕耳鸣;筋脉失养则下肢麻木不仁;心血不足，心失所养则心悸气促。舌质淡，苔薄或无苔，脉沉细，皆为脾肾两虚之征。

　　方药：十四味建中汤加减。方为：党参、黄芪、茯苓、白术、熟地、白芍、麦冬、肉桂、附片、肉苁蓉、制半夏、甘草。方中党参、黄芪、白术、茯苓、甘草、半夏、麦冬健脾补中，益气生血;熟地、白芍、肉桂、肉苁蓉、附子补肾壮阳，填精生髓。腰痛下肢不仁者，可加川牛膝、鸡血藤，以活血通络;腹胀便溏者，可加补骨脂、吴茱萸以补阳温中。

营养性巨幼红细胞性贫血一般护理

　营养性巨幼红细胞性贫血护理

　1、保持乐观愉快的情绪

长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪，会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，所以需要保持愉快的心情。

　　2、生活节制注意休息

劳逸结合，生活有序，保持乐观、积极、向上的生活态度。做到茶饭有规律，生存起居有常、不过度劳累、心境开朗，养成良好的生活习惯。

　　3、合理膳食

可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡，包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素，荤素搭配，食物品种多元化，充分发挥食物间营养物质的互补作用。

营养性巨幼红细胞性贫血饮食原则

　营养性巨幼红细胞性贫血饮食治疗

　　营养性巨幼红细胞性贫血的原因多为叶酸、维生素B12摄入不足或吸收障碍，因此主要治疗应针对这两种原因。摄入不足多因平时有偏食，挑食及不正确的烹调习惯，吸收障碍可由于肠功能紊乱腹泻小肠切除术等疾病所致。营养治疗原则：

　　1.改变不良的，尤其要做到不偏食不挑食和不长期素食。从食物中摄取足够的叶酸和维生素B12。

　　2.增加摄入量，补充叶酸和维生素B12，多吃富含叶酸的绿色新鲜蔬菜和酵母类食物。多吃富含维生素B12的动物性食物。